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PRP(Platelet Rich Plasma)

PRPとは血液中の血小板を遠心分離させ、血小板を濃縮させた血漿である。血小板は、PDGF(血小板内成長誘導因子）やTGF-βなどの成長因子を含み、創傷治癒に大きく関与している。これを濃縮させ、骨移植材と併用すると、骨増生を有意に増加させることが知られている。また、骨の成熟度にも有利に働き、インプラント埋入までの期間を短縮することができると報告されている。近年、狂牛病の問題から、他家(DFDBA)や異種（Kiel Bone, Bio-Oss）の骨移植材は急速に敬遠される方向にあるが、PRPは自己血液を用いるためウイルス感染や未知の病原体による障害のリスクを減らすことが可能である。以前は、PRP使用の最終段階でウシ由来トロンビンを用いていたが、現在は用いなくなり、考えられるリスクは限りなくゼロになった。

インプラントを希望し他院からの紹介により来院(Fig1)。検査の結果、骨幅が不十分と判明し、ＧＢＲ(骨再生誘導法)を提案。その際、ＰＲＰ(多血小板血漿)を併用した人工骨移植を選択した。採取した血液を遠心分離機にかけた後(Fig2)、血漿分画からＰＲＰを採取。人工骨(β-TCP)と受容床から採取した自家骨にＰＲＰを添加した(Fig3)。Gore-Tex膜は不要との報告もあるが、研究データが不十分であることから、今回はチタン補強材入りのGore-Tex膜を用いた(Fig4)。

臨床写真上、一見骨幅は十分に見えるが(Fig5)、ＣＴ上で骨幅は3.8ｍｍ程度しか存在せず、術中に確認したところやはりインプラントを埋入するには不十分な骨幅であった(Fig6)。Gore-Tex膜トリミングの後、骨移植を行い、(Fig7)、減張切開を入れ縫合した(Fig8)。

根面被覆

口腔内の審美障害のひとつである歯根露出は、特に若い女性の犬歯付近で起きやすく、しばしば深刻な審美障害を引き起こすことがある。また、歯列矯正後にも認められることがあり、近年、その対処法が注目されている。従来から行われている、（上皮を含む）遊離歯肉移植では、受容側と供給側の歯肉の色が合わないことが多く、結合組織のみを移植する方法が推薦される。但し、結合組織移植は高度な技術が要求され、また歯根面と移植片の付着様式が本当に結合組織性の付着なのかという疑問も残る。そこで、最近では再生療法をさらに応用し良好な結果が報告されているのが現状である。

高齢者へのインプラント(＋ＧＢＲ)

　

インプラント治療は、現在、歯科治療の中で特別な治療法ではなくなりつつあるのが現状である。信頼できる研究および臨床データや製品が充実し、インプラント治療を行う歯科医師も増えてきている。しかし、報告されるデータを読むところ、60才台を最高年齢として報告しているケースがほとんどで、（65才を越える）高齢者へのインプラント治療は一般的ではない。ただ、先進国はますます高齢化し、高齢者のインプラント治療のニーズは高まっていくと予想する。そのような状況下で、高齢者のインプラント治療にはどのように対応をしていかなければならないのか、検討を重ねる必要があると思われる。

歯の漂白(ブリーチング)

従来より行われてきた失活歯（神経のない歯）の漂白ではなく、生活歯（神経のある歯）の漂白が近年、注目を浴びている。歯に対する国民的な意識変化も、「八重歯はかわいい」「歯は見せずに手で隠して笑う」という古典的な感覚から、「きれいに並んだ白い歯」「ハリウッドスマイル」などが好まれるようになってきている。事実、テレビに写るタレントの口元も一様に、歯列矯正とブリーチングが施術されたと思われる口元が多くなってきた。また、術式やブリーチ剤も、歯科医院で行う、オフィスブリーチング剤ではなく、歯科医師の管理下の元、家庭で行えるホームブリーチング剤が最近（2001年12月）厚労省から認可され、ニーズの裾野が広がると考えられる。ホームブリーチングはオフィスブリーチングと比べて、作用と効果がマイルドではあるが、歯への負担が少なく、色の後戻りも少ないという利点がある。

Fig.1　術前正面観。　　Fig.2　術後(上顎のみ)正面観。　　Fig.3　今回用いたホームブリーチング材。　　Fig.4　術前の上顎右側中切歯。シェードはＡ２であった。　　Fig.5　術前の上顎左側中切歯。シェードはＡ２であった。　　Fig.6　術前の上顎左側側切歯。シェードはＡ３であった。　　Fig.7　術後の上顎右側中切歯。シェードはＡ２よりも白くなっている。　　Fig.8　術後の上顎左側中切歯。シェードはＡ２よりも白くなっている。　　Fig.9　術前の上顎左側側切歯。シェードはＡ３よりも白くなっている。　引き続き、下顎前歯部もブリーチングを行う予定である。

インプラント治療におけるO-CT活用

インプラント治療における診査診断の重要性は広く認知されているところであるが、近年、診査装置の進歩によりその精度は飛躍的に向上した。その中でも、O-CT（オルソCT）の登場は、患者のみならず術者への福音とも言える。従来から行われているパントモ撮影では、顎骨を割断した像は得ることはできず、骨長の測定はある程度できたが、骨幅の測定までは不可能であった。それ故、医科用のCTを用いていたが、被爆線量が多く、また精度も歯科用としては十分とは言えるものではなかった。
O-CT（オルソCT）は、日本大学歯学部放射線学教室（2002年4月からは松本歯科大学）の新井先生が発明した歯科に特化したCTである。被爆線量も従来のパントモ撮影程度に押さえられており、精度も歯科用として十分な精度を兼ね備えている。O-CTの撮影もパントモ撮影のように座位で撮れることから、従来の撮影感覚で行え汎用性も高いと言えよう。また専用のソフトウエアにより、術者が必要な位置で割断面を見ることができ、利便性も非常に高い。O-CTの登場により、埋入するインプラントのサイズが術前に確定でき、また、解剖学的形態を把握できるので様々なストレスから開放された。

抜歯即時インプラント

欠損補綴の一方法としてのインプラントが日常臨床の中でルーティン化してきているが、インプラントケースの増加にともない、様々なニーズが出てきている。通常、歯が抜け、その抜けた歯の骨欠損部が完全に治癒しているところにインプラントを埋入するのが通法であるが、歯を抜くのと同時にインプラントを埋入する抜歯即時インプラント埋入術がある。インプラント治療を完了するまでの時間を大幅に短くすることができるが、治療はテクニックセンシティブな面があり、患者ニーズに100％応える事はできない。抜歯即時インプラント埋入術を行うにあたり重要な点は、フィクスチャーの十分な初期固定と歯肉弁による確実な被覆をあげることができ、そのためには、熟慮された切開線のデザイン、骨削片の回収装置、減長切開、多彩な縫合テクニックなどが必要となる。

審美歯科治療

歯の見た目を改善させる審美歯科治療は、近年盛んに行われる傾向にあるが闇雲に切って削って治す治療は厳に慎むべきである。元来、見た目を考慮しない歯科治療はないはずであるが、治療費が障壁となり二の足を踏むケースが多く、保険診療の中では、限界があるのが現状である。また、見た目だけの改善だけでは済まないのも歯科治療の特徴でもある。歯は機能しなくてはならないため、見た目だけではなく機能的でなくてはならない。そのため、その歯自体の機能性を考えることはもちろん、口腔全体の機能を包括的に考慮した治療も必要となる。

前歯部の審美治療（歯冠の長さと色調の改善）を依頼しに、某歯科医院へ相談しに行ったところ、前歯部だけで150万円程度の治療費がかかると言われ治療を断念。しかし、どうしても治療を諦められず知り合いを経由して、当医院に紹介されてきた。診査した結果、上顎前歯部の歯冠長を伸ばすことは外科的に可能であったが、臼歯部での咬合高径が低くなっており、それを改善すること(咬合挙上）により、十分な前歯部での歯冠長を確保することが可能と判断した。また、臼歯部での咬合挙上を行うことで、左臼歯部の歯列不正(Fig.3)を矯正することができ、外科的に歯肉を切除してから前歯部歯冠長を伸展するよりは理想的な治療法と判断した。色調の改善については、上顎前歯部は犬歯を除き失活歯(神経がない歯)であることから、オールセラミックスによる歯冠修復とし、生活歯(下顎前歯部と上顎犬歯)はホワイトニングによる色調の改善を計画している。臼歯部の欠損補綴に関しては、インプラント治療を予定しているが、治療費の問題から現在考え中である。

プラスティック・サージェリー

審美歯科治療の一つでもあるペリオドンタル・プラスティック・サージェリー（歯周形成外科手術）は時として、硬組織の形態修正よりも難しい時がある。審美歯科というとまず、歯の色や形を改善させることが思い浮かぶ。歯の形態修正や色調修正は、歯科医師と技工士が100％の仕事をすれば、症例を成功へと導くことができるが、軟組織（歯ぐき）の形態修正や色調修正では、生体側の反応に個体差があり、最終形に予知性を持たせることは難しい。近年、歯の色や形態を修正する術式は確立され、日常臨床の中でルーティン化されてきているが、軟組織におけるプラスティックサージェリーはまだ、それには及ばない。その理由として、デリケートな外科手技、（治癒の個体差を予知するための）豊富な外科経験等が必要となるため、なかなかルーティン化しないのが現状であろう。しかし、「美」は調和であり、硬組織だけの「美」では真の「審美歯科」とは言えないと考える。

某歯科医より、前歯部の審美治療（歯冠の長さの不揃いと犬歯の欠損)の依頼を受け施術した症例である。現在、左上の切歯(一番前の歯）として萌出している歯は、実は犬歯である。切歯は萌出異常のため幼少期に抜去されており、代わりに犬歯が切歯部に萌出している。萌出している犬歯は、形態を変えるため、コンポジットレジンにより形態修正が行われているが、歯頚線（歯ぐきのライン）が不揃いである。また、犬歯部は欠損していることから、歯頚線の修正と欠損部へのインプラント治療の依頼を受けた。

歯肉整形手術

歯肉の審美障害は近年増えている。従来、先天性や薬物性の歯肉増殖症などが主な審美障害としてあげられていたが、ケースとしては希であった。しかし、最近では医学的に問題がない場合でも、歯肉の形態修正や色調修正を希望するケースが増えてきている。理由としては、歯冠部だけの修正では、クライアントのニーズに対応できなくなっている現状が考えられる。笑ったときに歯肉が沢山見える「ガミースマイル」や、歯肉の色が黒い（メラニン色素の沈着）などが増加している審美障害だろう。これらを改善するには、様々な方法があげられるが、症例に合わせた術式や管理が必要と思われる。また、重要なのは、歯肉の形態が原因で審美障害のみならず、機能障害を起こしている症例である。本来は、機能障害の除去が治療の主目的であることを忘れてはならない。

前歯部の歯肉の炎症がなかなか治らないということで、某歯科医より精査と治療を依頼された。本症例では、当初、口呼吸がありそれによって炎症の軽減がはかれないと推測していたが、ブラッシング指導により写真(Fig.1)の状態まで改善した。しかし、写真(Fig.1)の状態からは改善傾向を見ることはできず、原因究明と歯肉整形を目的に外科手術を行った。結果、先天的な解剖学的形態の異常が主原因と判明し、歯槽骨ならびに歯肉の整形を行った(Fig.2)。写真(Fig.3)は術後２週の状態であるが経過は良好である。

前歯部のトータル治療

口の中で笑った時に見えるものとして、上の前歯と歯肉がメインであり、その形態と色調が笑顔の善し悪しを表すといっても過言ではない。スマイルラインが口角に沿ってスッと切れ上がり、適度に見える健康な歯肉は別名「ハリウッドスマイル」と呼ばれ、万国共通の美意識の象徴とも言える。歯並び、歯の色、歯肉の形態、色などそれらを構成する要素は数多いが、見事な調和はスーパースマイルを生む。そして、何よりも「自分の笑顔に自信をもてる」ということが最大の笑顔を生む重要なファクターだと思います。

数年前に左上切歯(一番前の歯)の歯冠修復物脱落により来院。精査した結果、歯根には縦に破折線を認め、保存は不可能と判断した。しかし、当時、クライアントは米国への出張を控えていたため、治療回数と期間の問題から、抜歯しての治療には限界があり、急遽、歯質接着性のレジン(プラスチック)による歯台築造(土台の作成)と暫間被覆冠(仮歯)作製をした経緯がある。
帰国後違和感はあるものの、抜歯に至る症状は出ていない(Fig,1)が、本格的に前歯部のやり直しを希望し、その際に歯肉の色の改善も希望。歯冠部は支台築造から再製し、オールセラミックスによる施術とする事とした。歯肉の色については、全体的なメラニン色素の沈着と、メタル･タトゥー(支台歯形成時の切削金属片が歯肉に残存してしまいそれが入れ墨として残ってしまう現象)を改善すべく現在処置を検討中である。おそらく、生活習慣の改善を含め、外科的切除や補綴物の光学的考慮など、様々な配慮の複合処置が必要と思われる。

エムドゲイン

失ってしまった歯周組織を再生させる、再生療法には様々な方法があるが、このエムドゲイン（エナメルマトリックスプロテイン）は発生学的コンセプトに基づく再生療法である。顎の骨の中で歯ができる過程で、このエナメルタンパクが重要な役割をしていることが解明され、そのタンパク質を歯根面に塗布すると、失われた歯周組織が再生すると言われている。ただし、万能ではなく、症例や状況によりかなり成果に差があることから、まだ研究の余地があると思われる。多数歯にわたる骨欠損では、ゴアテックス膜を用いた再生療法は不向きであり、また、再生される組織（特にセメント質）がゴアテックス膜を用いた場合、脆弱と報告されていることから、今後もこのように理想的な成果を得られる再生療法の研究が期待される。

本症例は２０才代前半の女性で、「侵襲性歯周炎」と診断された。全顎的に歯石とプラークを除去しながら、抗生物質の長期投与を行い、「侵襲性歯周炎」に関連があるとされている菌を徹底して除菌したところ、歯周組織破壊の進行は停止することができた(Fig.1)。初期治療終了後、可能な限りの歯周組織の再建を狙い、術野には「エムドゲイン」(Fig.2下)を用いた再製療法を応用した。歯肉を剥離したところ、術野には１壁性、２壁性、３壁性の多様な骨欠損が確認された(Fig,3)。通法に従い、根面を滑沢にした後に、根面処理を行い(Fig.4)、エムドゲインを塗布した(Fig.5,6)。術後の歯肉レベルは下げていない(Fig.7)。